ارتباط دریافت ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان در زنان ایرانی: یک مطالعه مورد- شاهدي

مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال دهم شماره 1 بهار 1394 صفحات 31-40 ارتباط دریافت ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان در زنان ایرانی: یک مطالعه مورد- شاهدي 5 4 3 2 1 یاسمن جمشیدي ناي ینی محمد اسماعیل اکبري مرتضی عبداللهی مرجان عجمی سید حسین داوودي 1- کارشناس ارشد علوم تغذیه کمیته تحقیقات دانشجویان دانشکده علوم تغذیه و صنایع غذایی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران ایران 2- استاد مرکز تحقیقات سرطان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران ایران 3- دانشیار گروه تحقیقات تغذیه انستیتو تحقیقات تغذیهاي و صنایع غذایی کشور دانشکده علوم تغذیه و صنایع غذایی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران ایران 4- استادیار گروه تحقیقات سیاستگذاري و برنامهریزي غذا و تغذیه انستیتو تحقیقات تغذیه اي و صنایع غذایی کشور دانشکده علوم تغذیه و صنایع غذایی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران ایران 5- نویسنده مسي ول: دانشیار گروه تغذیه و رژیم درمانی انستیتو تحقیقات تغذیهاي و صنایع غذایی کشور دانشکده علوم تغذیه و صنایع غذایی کشور مرکز تحقیقات سرطان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی پست الکترونیکی: hdavoodi1345@gmail.com تاریخ دریافت: 93/6/30 تاریخ پذیرش: 93/9/16 چکیده سابقه و هدف: نتایج مطالعات حاکی از احتمال نقش محافظتی ویتامین D در برابر سرطان پستان میباشند. این مطالعه جهت ارزیابی ارتباط دریافت ویتامین D و ابتلا به سرطان پستان در زنان ایرانی انجام شد. مواد و روشها: در مجموع 135 مورد جدید سرطان پستان در مرکز جامع کنترل سرطان با 135 شاهد همسان شدند. اطلاعات عوامل خطر سرطان پستان مواجهه با آفتاب و مصرف مکمل ویتامین D از طریق تکمیل پرسشنامه عمومی به دست آمد. جهت اندازهگیري مقدار دریافت انرژي درشت مغذي ها کلسیم و ویتامین D یک پرسشنامه بسامد خوراك نیمه کمی با 168 ماده غذایی تکمیل گردید. یافتهها: متوسط دریافت رژیمی ویتامین D در افراد گروه مورد در مقایسه با گروه شاهد به طور معنیداري پایینتر بود (24 واحد در مقایسه با 30/56 واحد) (0/001=P). افرادي که در چارك چهارم دریافت رژیمی ویتامین D بودند نسبت به چارك اول حدود 2/5 بار (%61) شانس کمتري براي ابتلا به سرطان پستان داشتند CI=0/196-0/784).(OR=0/392 95% این ارتباط معکوس در زنان غیریاي سه نیز قابل مشاهده بود %95CI=0/151-1/006) (OR=0/390 در حالی که در زنان یاي سه مشاهده نشد. دریافت تام ویتامین D از منابع غذایی و مکمل با خطر سرطان پستان در ارتباط نبود و با تفکیک افراد به دو گروه یاي سه و غیریاي سه نیز تفاوتی در این نتایج مشاهده نشد. نتیجهگیري: دریافت رژیمی ویتامین D میتواند در برابر سرطان پستان به خصوص در زنان غیر یاي سه نقش محافظتی داشته باشد. واژگان کلیدي: سرطان پستان دریافت رژیمی ویتامین D دریافت تام ویتامین D مقدمه سرطان پستان یکی از شایع ترین سرطانها در زنان میباشد (1) به طوري که در سال 1/4 2008 میلیون مورد جدید سرطان پستان در سراسر دنیا تشخیص داده شد (2) که %23 کل موارد تشخیص سرطان در زنان را شامل میگردید (3). در ایران نیز مطالعات حاکی از این هستند که %24/4 از بدخیمیها مربوط به سرطان پستان بوده و سن متوسط زنان مبتلا به این بیماري در ایران حداقل 10 سال کمتر از کشورهاي توسعه یافته میباشد (1). عوامل خطر شناخته شده سرطان پستان عبارتند از: سن نداشتن فرزند سن بیشتر در اولین زایمان شروع زودهنگام قاعدگی یاي سگی دیرهنگام چاقی مصرف الکل سابقه خانوادگی سرطان پستان مصرف قرصهاي ضدبارداري و درمان هورمونی جایگزین (3 1). با وجود شناسایی عوامل خطر فوق به نظر میرسد که عوامل خطر دیگري نیز در این بیماري نقش داشته باشند که هنوز

ارتباط دریافت ویتامین.../ D یاسمن جمشیدي ناي ینی و همکاران 32 مبهم باقی مانده اند (4) و شناسایی آنها ممکن است منجر به توصیه بهتر استراتژيهاي کاهش خطر گردد (5). برخی از شواهد موجود حاکی از ارتباط وضعیت ویتامین D و خطر سرطان پستان هستند. بهترین شاخص بررسی وضعیت ویتامین D در بدن اندازهگیري 25(OH)D پلاسما میباشد. عوامل تعیین کننده 25(OH)D پلاسما دریافت ویتامین D (از رژیم غذایی یا مکمل) و مواجهه با نور خورشید هستند (6). در مطالعاتی که به بررسی ارتباط دریافت ویتامین D و خطر سرطان پستان پرداختهاند نتایج متفاوتی حاصل شده است. این تفاوتها میتواند ناشی از تفاوت در شیوه اندازهگیري منابع رژیمی ویتامین D و مواجهه با آفتاب باشد چرا که عواملی مانند تفاوت غذاهاي طبیعی و غذاهاي غنی شده مصرف مکمل شیوه زندگی ارتفاع و میزان آلودگی محل زندگی استفاده از ضدآفتاب و رنگ پوست سبب تفاوت این بررسیها میگردند (7). نتایج یک متاآنالیز حاکی از یک رابطه معنیدار معکوس بین دریافت ویتامین D و خطر سرطان پستان میباشد (8) در حالی که در یک کوهورت آینده نگر در سال 2013 ارتباط معنیداري بین دریافت رژیمی ویتامین D و خطر سرطان پستان یافت نشد (9). در مطالعات Engel و همکاران (10) و Kuper و همکاران (11) نیز دریافت ویتامین D رژیمی و مکمل با خطر کلی سرطان پستان خطر قبل یا بعد از یاي سگی ارتباطی نداشت. با این حال خطر سرطان پستان در زنانی که بیشتر از 400 واحد در روز ویتامین D دریافت میکردند کمتر از آنهایی بوده است که دریافت مکمل نداشتند (12). برخی از مطالعات نیز حاکی از احتمال تفاوت ارتباط ویتامین D و خطر سرطان پستان در زیر گروههاي سنی یا وضعیت یاي سگی میباشند. نتایج حاصل از یک مطالعه نشان داد که خطر سرطان پستان در شرکت کنندگانی که دریافت ویتامین D آنها بیشتر از 200 واحد در روز بود به شکل معنیداري پایین تر از افرادي بود که دریافت کمتر از 80 واحد در روز داشتند و در آنالیزي که در آن طبقه بندي بر اساس وضعیت یاي سگی و نمایه توده بدن صورت گرفت هم ویتامین D رژیمی و هم کل ویتامین D دریافتی با یک اثر محافظتی در زنان غیر یاي سه همراه بودند (13). در مطالعه اي که افراد براساس وضعیت یاي سگی گروه بندي شده بودند رابطه معنیدار بین ویتامین D و خطر سرطان پستان فقط در زنان غیریاي سه مشاهده شد.(14) به نظر میرسد تاکنون در ایران در مورد ارتباط میزان دریافت ویتامین D با خطر سرطان پستان مطالعه اي صورت نگرفته است. این مطالعه با هدف ارزیابی ارتباط دریافت ویتامین D و ابتلا به سرطان پستان در زنان ایرانی طراحی و اجرا گردید. مواد و روشها در این مطالعه مورد- شاهدي با در نظر گرفتن نسبت شانس (15) 2/5 براي زنان داراي کمبود ویتامین D در ابتلا به سرطان پستان با میزان اطمینان %95 (0/05=α) توان آزمون %80 (0/2=β) و بر مبناي این که در حدود %75 زنان ایرانی دچار کمبود خفیف متوسط یا شدید ویتامین D هستند (16) با استفاده از فرمول 1 و با مد نظر قرار دادن نسبت 1 به 1 مورد به شاهد تعداد نمونه لازم در گروه مورد 135 و در گروه شاهد 135 نفر تعیین گردید. این مطالعه مورد شاهدي از فروردین 1392 تا اردیبهشت 1393 انجام شد. 135 نفر از بیماران مراجعه کننده به مرکز جامع کنترل سرطان که مبتلا به سرطان پستان ductal یا lobular درجا یا تهاجم یافته تا یید شده از نظر پاتولوژیکی در یکی از پستانها یا هر دو پستان بوده و سابقه قبلی این بیماري را نداشتند و حداکثر 2 ماه از تشخیص سرطان پستان در آنها گذشته بود به عنوان افراد گروه مورد انتخاب شدند. افرادي که به جز سرطان پستان فعلی سابقه ابتلا به هر نوع سرطان یا سابقه شیمی درمانی یا رادیوتراپی به هر دلیل به جز سرطان پستان فعلی را داشتند و افرادي که در دوره بارداري یا شیردهی بودند به مطالعه وارد نشدند. از بین سایر خانمهاي مراجعه کننده به این مرکز 135 نفر که عدم ابتلاي آنها به بیماري خوش خیم یا بدخیم پستان با انجام معاینات و آزمایشات لازم تا یید گردید و سابقه ابتلا به هر نوع سرطان را نداشتند به عنوان افراد گروه شاهد انتخاب شدند. معیارهاي عدم ورود به مطالعه براي گروه شاهد عبارت بودند از سابقه ابتلا به هر نوع سرطان داشتن رژیم غذایی خاص به هر دلیل و قرار داشتن در دوران بارداري یا شیردهی. به منظور بررسی رژیم غذایی افراد شرکت کننده در مطالعه از نظر میزان ویتامین D کلسیم کل انرژي و چربی دریافتی در شروع مطالعه یک پرسشنامه بسامد خوراك نیمه کمی معتبر (valid) و قابل اطمین ان (reliable) (17) که شامل 168 ماده غذایی است از طریق مصاحبه تکمیل گردید. براي تکمیل پرسشنامه بسامد خوراك از افراد گروه مورد درباره دریافت غذایی معمول آنها در طی یک سال قبل از تشخیص بیماري و از گروه شاهد درباره یک سال قبل از زمان مصاحبه سوال گردید. از آنجا که تنها جدول ترکیبات غذایی ایرانی موجود (18) محدود به غذاهاي خام و تعداد محدودي ٣٢

33 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال دهم شماره 1 بهار 1394 از ریز مغذيها میباشد براي تعیین محتواي ویتامین D غذاها از جدول ترکیبات غذایی USDA به عنوان ابزار اصلی استفاده شد (19). تجزیه و تحلیل پرسشنامههاي بسامد خوراك با استفاده از جدول ترکیبات مواد غذایی مورد استفاده در طرح جامع بررسی مصرف در سالهاي 1381-83 انجام شد. در تجزیه و تحلیل پرسشنامه بسامد خوراك معادل گرمی دریافت هر قلم غذایی به ازاي فرد در روز محاسبه گردید و براي تعیین دریافت انرژي و مواد مغذي بهترین انتخابهاي غذایی بر اساس طرح بررسی مصرف 1381-83 انجام شد و میزان دریافت انرژي و مواد مغذي با توجه به گزارش پرسشنامه بسامد خوراك براي هر نمونه محاسبه گردید. براي هر یک از افراد گروه مورد و شاهد وزن با لباس سبک و با دقت 500 گرم و قد بدون کفش اندازه گیري شد و نمایه توده بدن (BMI) نیز از تقسیم وزن (کیلوگرم) بر مجذور قد (مترمربع) محاسبه شد. در این مطالعه اطلاعات زمینه اي مربوط به استان و شهر یا روستاي محل اقامت سن شغل تحصیلات وضعیت تا هل سن شروع قاعدگی تعداد زایمان وضعیت یاي سگی سن یاي سگی مصرف فعال یا غیر فعال دخانیات مصرف الکل سابقه خانوادگی سرطان پستان در بستگان درجه اول میزان مواجهه با آفتاب مصرف مکمل ویتامین D در طول سال گذشته با تکمیل پرسشنامه اطلاعات عمومی (دموگرافیک) از طریق مصاحبه کسب گردید. مدت مواجهه روزانه با آفتاب به کمتر از 30 دقیقه 30 تا 59 دقیقه و 60 دقیقه یا بیشتر طبقه بندي شد (13). میزان فعالیت بدنی افراد شرکت کننده در مطالعه از طریق تکمیل پرسشنامه فعالیت فیزیکی به دست آمد. اعتبار این پرسشنامه ب ا پرسشنامه روزانه فعالی ت بدنی و دستگاه Monitor Accelerometer Ambulatory مدل 7164 به تا یید رسیده است (20). روایی و پایایی این پرسشنامه در جامعه ما در مطالعه کلیشادي و همکاران در استانهاي اصفهان و مرکزي تا یید شده است (21). در این مطالعه جهت تجزیه و تحلیل آماري دادهها از نرمافزار SPSS نسخه 18 استفاده شد. سطح معنیداري کلیه آزمونهاي آماري 0/05>P در نظر گرفته شد. جهت تعیین نسبت شانس بیماري و فواصل اطمینان %95 در رابطه با دریافت رژیمی و تام ویتامین D و غلظت کلسی دیول سرم آزمون رگرسیون لجستیک مورد استفاده قرار گرفت و اثر عوامل مخدوش گر در مدلهاي چندگانه تعدیل شد. جهت بررسی نرمال بودن توزیع دادههاي کمی از آزمون کلموگروف- اسمیرنوف استفاده شد. همه دادهها از توزیع نرمال پیروي میکردند. رضایت نامه آگاهانه کتبی از کلیه افراد شرکت کننده در مطالعه گرفته شد و مساي ل اخلاقی طرح توسط کمیته اخلاق معاونت پژوهشی انیستیتو تحقیقات تغذیه و صنایع غذایی کشور تصویب شد. فرمول 1) یافتهها ویژگیهاي زمینه اي افراد شرکت کننده در مطالعه در جدول 1 نشان داده شده است. افراد گروه مورد و شاهد از نظر سن و وضعیت یاي سگی به درستی همسان شدند. افراد دو گروه از نظر وزن قد و نمایه توده بدن فاقد تفاوت معنیدار بودند. در مقایسه با گروه کنترل در افراد گروه مورد فعالیت بدنی به طور معنیداري بیشتر (0/005=P) و سن شروع قاعدگی به طور معنیدار پایینتر (0/04=P) بود. در مقابل نمایه توده بدن تعداد زایمان وضعیت تا هل سابقه سرطان پستان در بستگان درجه اول و میزان مواجهه با آفتاب در بین دو گروه تفاوت معنیداري نداشتند. توصیف برخی متغیرهاي کیفی در گروههاي مورد و شاهد در جدول 2 نشان داده شده است.

ارتباط دریافت ویتامین.../ D یاسمن جمشیدي ناي ینی و همکاران 34 0/802 0/04 0/95 0/005 0/71 0/001 0/22 0/005 0/44 <0/001 0/001 0/066 0/162 متغیر سن (سال) سن شروع قاعدگی (سال) جدول 1. میانگین و انحراف معیار برخی ویژگیهاي گروه مورد و شاهد گروه مورد (135=n) (انحراف معیار) میانگین 50/42 (12/56) گروه شاهد (135=n) (انحراف معیار) میانگین 50/05 (11/70) 12/98 (1/01) 27/07 (4/13) 13/30 (1/51) 27/03 (4/45) نمایه توده بدن ) 2 (kg/m فعالیت بدنی (MET.h/d) تعداد زایمان انرژي دریافتی (کیلوکالري/روز) کل چربی دریافتی روزانه (گرم/روز) کل کربوهیدرات دریافتی (گرم/روز) کل پروتي ین دریافتی (گرم/روز) کلسیم دریافتی روزانه (میلیگرم/روز) دریافت رژیمی ویتامین D (واحد در روز) دریافت تام ویتامین D (واحد در روز) دریافت مکمل ویتامین D (واحد در روز) 34/71 (4/85) 2/20 (1/51) 1795/02 (359/96) 57/05 (14/14) 258/02 (69/87) 70/59 (16/46) 1097/21 (241/709) 30/56 (19/28) 87/2 (132/8) 56/4 (130) 32/99 (5/10) 2/27 (1/64) 1981/22 (510/88) 60/21 (26/30) 292/77 (122/16) 72/87 (29/97) 947/77 (261/44) 24 (13/36) 60/8 (95/2) 36/8 (93/6) متغیر میزان مواجهه روزانه با آفتاب سابقه خانوادگی سرطان پستان سابقه مصرف هورمون اگزوژن استفاده از کرم ضدآفتاب جدول 2. توصیف متغیرهاي کیفی در گروههاي مورد و شاهد گروه مورد (135=n) گروه شاهد (135=n) 74 (55/2%) 62 (45/6%) 30> دقیقه 0/097 46 (34/3%) 63 (47/1%) 59-30 دقیقه 15 (10/4%) 10 (7/4%) 60 دقیقه 11 (8/2%) 16 (9/6%) بله 0 /831 124 (91/8%) 119 (90/4%) خیر 33 (24/6%) 75 (55/1%) بله < 0/001 102 (75/4%) 60 (44/9%) خیر 42 (31/1%) 46 (34/5%) بله 0 /12 93 (68/8%) 89 (65/9%) خیر 0/44 16 (11/9%) 107 (79/9%) 11 (8/2%) 10 (7/4%) 114 (83/8%) 12 (8/8%) وضعیت تاهل مجرد متاهل غیره 0/001 6 (4/5%) 21 (15/7%) 55 (41%) 53 (38/8%) 27 (19/9%) 11 (8/8%) 47 (34/6%) 50 (36/8%) بیسواد و ابتدایی راهنمایی میزان تحصیلات متوسطه و دیپلم فوق دیپلم و عالی تر *اعداد داخل پرانتز نشان دهنده درصد است. دریافت رژیمی ویتامین D در افراد گروه مورد 24±13/36 واحد و در افراد گروه شاهد 30/56±19/28 واحد بود و در افراد گروه مورد در مقایسه با گروه شاهد به طور معنیداري پایینتر بود (0/001=P). در مقابل دو گروه مورد و شاهد از نظر دریافت تام ویتامین D از رژیم غذایی و مکمل (60/8 واحد در مقایسه با 87/2 واحد 0/066=P) و دریافت ویتامین 0/162=P) از مکمل (36/8 واحد در مقایسه با 56/4 واحد D تفاوت معنیداري نداشتند. دریافت روزانه ویتامین D از رژیم غذایی و دریافت روزانه این ویتامین از مکمل همبستگی معنیداري نداشتند. درصد مشارکت مواد غذایی گوناگون در تا مین ویتامین D دریافتی از رژیم غذایی در افراد گروه مورد و شاهد در جدول 3 نشان داده شده است. در بین عوامل رژیمی بررسی شده دریافت روزانه انرژي (0/001=P) و کربوهیدرات (0/005=P) در گروه مورد به طور معنیداري بالاتر و دریافت روزانه کلسیم (0/001>P) به طور ٣٤

35 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال دهم شماره 1 بهار 1394 یاي سه ارتباط معنیداري قابل مشاهده نبود (0/145-1/123) =0/403 CI).(P=0/082) OR (95% با تعدیل اثر تحصیلات انرژي دریافتی نمایه توده بدن سابقه مصرف هورمون اگزوژن سابقه مصرف قرص ضد بارداري مدت مواجهه با آفتاب و کلسیم انرژي و چربی دریافتی ارتباط معکوس دریافت رژیمی ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان همچنان معنیدار باقی ماند به طوري که در این مدل افرادي که در چارك چهارم دریافت رژیمی ویتامین D قرار داشتند در مقایسه با چارك اول حدود 2/6 بار شانس کمتري براي ابتلا به سرطان پستان داشتند (جدول 4). دریافت تام ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان ارتباط معنیداري نشان نداد و تعدیل اثر عوامل مخدوشگر نیز منجر به مشاهده ارتباط معنیدار نگردید. با تفکیک افراد مورد مطالعه به دو گروه یاي سه و غیریاي سه نیز تفاوتی در این نتایج مشاهده نشد (جدول 5). معنیداري پایین تر از گروه شاهد بود (جدول 1). بین دریافت روزانه ویتامین D و کلسیم از رژیم غذایی همبستگی معنیداري مشاهده نگردید. دریافت رژیمی ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان ارتباط معکوس نشان داد به طوري که نسبت شانس بالاترین چارك دریافت ویتامین D از رژیم غذایی در مقایسه با پایین ترین چارك 0/392 بود (0/784- CI=0/196 (0/008=P). 95%) به عبارت دیگر افرادي که در چارك چهارم دریافت رژیمی ویتامین D جاي گرفتند نسبت به افرادي که در چارك اول بودند حدود 2/5 بار (%61) شانس کمتري براي ابتلا به سرطان پستان داشتند (جدول 4). هنگامی که تجزیه و تحلیل آماري بر اساس وضعیت یاي سگی افراد مورد مطالعه صورت گرفت ارتباط معکوس بین دریافت رژیمی ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان در زنان غیریاي سه با اغماض معنیدار باقی ماند (0/151-1/006) 0/390= CI) (0/05=P) OR 95%) در حالی که در زنان ماده غذایی جدول 3. میزان مشارکت مواد غذایی در تا مین ویتامین D رژیمی گروه شاهد گروه مورد درصد تامین ویتامین D ماده غذایی رژیم غذایی درصد تامین ویتامین D رژیم غذایی 62/6 /68 ماهی 5 ماهی 14/0 تخم مرغ /17 5 تخم مرغ 5/1 لبنیات پرچرب /4 1 پنیر 4/4 پنیر /2 9 گوشت قرمز 3/2 گوشت قرمز /1 4 لبنیات پرچرب 3/2 کره /1 4 مرغ 1/4 مرغ /0 9 تن ماهی 0/6 بستنی /0 3 کره 0/5 /0 تن ماهی 3 بستنی جدول 4. ارتباط دریافت رژیمی ویتامین D با خطر سرطان پستان در مجموع و بر اساس وضعیت یاي سگی چارك اول چارك دوم چارك سوم چارك چهارم 25 38 31 41 مجموع تعداد مورد 42 29 37 تعداد شاهد 27 0/392 (0/196-0/784) 0/863 (0/435-1/712) 0/552 (0/279-1/090) OR 1 (95% CI) 0/008 0/673 0/087 0/387 (0/181-0/827) 0/915 (0/432-1/938) 0/575 (0/269-1/227) OR 2 (95% CI) 0/014 0/817 0/152 0/390 (0/151-1/006) 1/269 (0/487-3/309) 0/485 (0/176-1/335) پیش از یاي سگی CI) OR 1 (95% 0/051 0/626 0/161 پس از یاي سگی 0/403 (0/145-1/123) 0/082 0/571 (0/212-1/540) 0/269 0/571 (0/223-1/466) 0/244 OR 1 (95% CI) 1 نسبت شانس تعدیل نشده 2 نسبت شانس تعدیل شده براي انرژي چربی و کلسیم دریافتی سن نمایه توده بدن وضعیت یاي سگی تحصیلات مصرف هورمون اگزوژن مدت مواجهه با آفتاب

ارتباط دریافت ویتامین.../ D یاسمن جمشیدي ناي ینی و همکاران 36 ارتباط دریافت تام ویتامین D با خطر سرطان پستان در مجموع و بر اساس وضعیت یاي سگی جدول 5. چارك اول چارك دوم چارك سوم چارك چهارم 27 41 28 38 مجموع تعداد مورد 38 27 38 تعداد شاهد 29 0/542 (0/272-1/082) 1/159 (0/584-2/209) 0/562 (0/283-1/118) OR 1 (95% CI) 0/082 0/673 0/100 0/529 (0/245-1/139) 1/089 (0/514-2/306) 0/525 (0/244-1/128) OR 2 (95% CI) 0/104 0/825 0/099 0/364 (0/125-1/055) 0/957 (0/398-2/302) 0/471 (0/174-1/273) پیش از یاي سگی CI) OR 1 (95% 0/063 0/922 0/138 0/702 (0/270-1/824) 1/625 (0/530-4/984) 0/658 (0/249-1/738) پس از یاي سگی CI) OR 1 (95% 0/467 0/396 0/398 1 نسبت شانس تعدیل نشده 2 نسبت شانس تعدیل شده براي انرژي چربی و کلسیم دریافتی سن نمایه توده بدن وضعیت یاي سگی تحصیلات مصرف هورمون اگزوژن مدت مواجهه با آفتاب بحث در این مطالعه مورد شاهدي دریافت رژیمی ویتامین D با کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان در ارتباط بود در حالی که دریافت تام این ریز مغذي با خطر ابتلا در ارتباط نبود. با تفکیک افراد مورد مطالعه بر اساس وضعیت یاي سگی کاهش خطر سرطان پستان با افزایش دریافت رژیمی ویتامین D در زنان غیریاي سه همچنان قابل مشاهده بود در حالی که این ارتباط معکوس در زنان یاي سه وجود نداشت. وضعیت یاي سگی بر ارتباط دریافت تام ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان تا ثیرگذار نبود. ویتامین D اثرات ضد سرطانی خود را از طریق القاي تمایز و پرولیفراسیون سلولی و با مهار و تنظیم رشد و آپوپتوز سلولی اعمال میکند. این اثرات ضد سرطانی به واسطه متابولیت فعال آن یعنی 1 و 25 دي هیدروکسی کوله کلسی فرول (OH) 2 D 1,25 اعمال میشود. (OH) 2 D 1,25 به گیرنده هستهاي ویتامین (VDR) D که تقریبا در همه بافتها از جمله سلولهاي طبیعی و بدخیم پستان وجود دارد متصل میشود تا اثرات خود در تنظیم چرخه سلولی آپوپتوز و تمایز را بر جاي گذارد (7). در این مطالعه افراد گروه شاهد از بین مراجعه کنندگان به مرکز جامع کنترل سرطان انتخاب شدند بنابراین ممکن است افراد گروه شاهد در مقایسه با گروه مورد نسبت به وضعیت سلامت خود آگاه تر بوده باشند. البته از نظر سابقه سرطان پستان در بستگان درجه اول که یکی از عوامل مهم افزایش توجه به سلامت میباشد بین دو گروه تفاوت معنیداري وجود نداشت. از طرف دیگر انتخاب افراد گروه شاهد از محل مشترك با موردها این مزیت را داشت که براي اطمینان از عدم ابتلاي افراد به بیماري خوش خیم یا بدخیم پستان به پرسش بسنده نشده و امکان انجام معاینات تکمیلی وجود داشت. در حال حاضر تنها روشهاي موجود براي بررسی وضعیت ویتامین D در طول زندگی فرد در صورتی که امکان اندازهگیريهاي مکرر و طولی 25(OH)D وجود نداشته باشد بررسی گذشته نگر دریافت ویتامین D و مواجهه با آفتاب میباشد (22). در این مطالعه میانگین و میانه دریافت رژیمی ویتامین D در افراد گروه مورد به ترتیب 24 و 22/4 واحد در روز و در افراد گروه شاهد به ترتیب 30/56 و 26 واحد در روز بود. دریافت ویتامین D از رژیم غذایی در مقایسه با مطالعات انجام شده در سایر کشورها بسیار پایینتر بود. میانه دریافت روزانه ویتامین D از رژیم غذایی در مطالعات انجام شده در ایالات متحده 145 و 245 واحد و در فرانسه 96 واحد گزارش شده است (10). در مطالعهاي دیگر که افراد مورد مطالعه اهل تورنتو و لس آنجلس بودند میانه دریافت رژیمی ویتامین D در روز 91 واحد بود (23). در تایوان میانگین دریافت رژیمی ٣٦

مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال دهم شماره 1 بهار 1394 ویتامین D در روز در زنان مبتلا به سرطان پستان 132 و در گروه شاهد 147/6 واحد گزارش گردید (13). صالحپور و همکاران متوسط دریافت روزانه ویتامین D از رژیم غذایی را در دو گروه مورد مطالعه خود در تهران 21/2 و 15/6 واحد گزارش کردند (24). در کشورهاي غربی غنی سازي مواد غذایی به خصوص مارگارین و محصولات لبنی با ویتامین D و کلسیم متداول است ولی در ایران به محصولات بسیار اندکی محدود میشود. RDA ویتامین D با فرض حداقل مواجهه با آفتاب در بزرگسالان 19 تا 70 ساله 600 واحد در روز و پس از آن 800 واحد در روز تعیین شده است (6). این در حالی است که نتایج یک متاآنالیز حاکی از کاهش معنیدار خطر سرطان پستان در زنانی میباشد که دریافت ویتامین D آنها بیشتر از 400 واحد در روز است (25). در مجموع به نظر میرسد که دست یابی به مقادیر دریافت در ایران بدون مداخلات تغذیهاي به ویژه غنیسازي و مکمل یاري بسیار دشوار باشد. هرچند در این مطالعه ارتباطی بین دریافت ویتامین D از طریق مکمل با خطر ابتلا به سرطان پستان مشاهده نشد ولی با فرض اثر محافظتی غلظتهاي بیشتر 25(OH)D سرم در برابر ابتلا به سرطان پستان که در برخی مطالعات مشاهده شده است و در صورتی که مصرف مکمل ویتامین D با غلظت سرمی 25(OH)D همبستگی مثبت داشته و سبب افزایش آن شود میتوان گفت مصرف مکمل ویتامین D به طور غیر مستقیم میتواند در برابر سرطان پستان اثر محافظت کننده داشته باشد. تفاوت در ارتباط دریافت ویتامین D از منابع مختلف با خطر ابتلا به سرطان پستان در سایر مطالعات نیز مشاهده شده است. در دو مطالعه مورد شاهدي دریافت بیشتر ویتامین D رژیمی با کاهش خطر سرطان پستان در ارتباط بود (14 13) در حالی که دریافت مکمل ویتامین D در دو گروه تفاوت معنیداري نداشت (13). عدم وجود ارتباط معنیدار بین دریافت تام ویتامین D و خطر ابتلا به سرطان پستان نیز در سایر مطالعات مشاهده شده است (26 11). در یک کوهورت آینده نگر در فرانسه دریافت ویتامین D از رژیم غذایی یا مکمل با خطر سرطان پستان ارتباطی نداشت در حالی که در زنان یاي سهاي که در مناطق داراي بیشترین تابش اشعه فرابنفش ساکن بودند دریافت ویتامین D از رژیم غذایی و مکمل با خطر سرطان پستان ارتباطی معکوس داشت (10). در مطالعه مورد شاهدي Lee و همکاران نیز نتایج مشابهی به دست آمد به طوري که ارتباط معکوس دریافت ویتامین D و خطر سرطان پستان با افزایش تابش نورخورشید تقویت شد 37 (13). در ی ک مطالعه در سال 2013 دریافت ویت امین D رژیمی اثرات ضد توموري معنیداري در مدلهاي حیوانی سرطان پستان داشت و مشابه با اثر تزریق هورمون فعال کلسی تریول بود (27). عدم وجود ارتباط معکوس معنیدار بین دریافت ویتامین D از مکمل با خطر ابتلا به سرطان پستان ممکن است ناشی از پایین بودن حجم نمونه و یا ناهمگونی مصرف مکمل (D2 یا D3) بین افراد شرکت کننده در مطالعه باشد. نتایج بسیاري از مطالعات انجام شده در مورد ارتباط دریافت ویتامین D و خطر سرطان پستان از متفاوت بودن این ارتباط بر اساس وضعیت یاي سگی حمایت میکنند به طوري که ارتباط معکوس دریافت ویتامین D با خطر ابتلا به سرطان پستان در زنان غیر یاي سه قويتر از کل افراد شرکت کننده در مطالعه بوده است (14) یا دریافت تام ویتامین D در زنان یاي سه با خطر ابتلا به سرطان پستان بدون ارتباط و در زنان غیریاي سه داراي ارتباط معکوس معنیدار بود (28). در مطالعه اي دیگر نیز بین دریافت رژیمی و تام ویتامین D با خطر این بیماري در زنان غیر یاي سه ارتباطی معکوس وجود داشت در حالی که در کل افراد شرکت کننده در مطالعه (مجموع زنان یاي سه و غیریاي سه) این ارتباط براي دریافت تام وجود نداشت (13). این نتایج با رابطه معکوس گزارش شده بین وضعیت ویتامین D با دانسیته ماموگرافیک پستان در زنان غیر یاي سه (29) وعدم وجود ارتباط معنیدار در زنان یاي سه (31 30) همخوانی دارند. اثر ضد سرطانی ویتامین D تا حدي در ارتباط ب ا هورمونهاي جنسی است و غلظت این هورمونها نیز در گردش خون زنان غیر یاي سه بیشتر است (32). ویتامین D سبب سرکوب پرولیفراسیون القا شده توسط 17 -بتااسترادیول و تنظیم کاهشی گیرندههاي استروژن میگردد. به عبارت دیگر ویتامین D میتواند در مراحل مختلف بر مسیر عملکرد استروژن تا ثیرگذار باشد به طوري که هم بر تعداد گیرندههاي استروژن و هم بر توانایی این گیرندهها در عمل به عنوان فعال کنندههاي رونویسی مو ثر میباشد (33). عملکرد متقابل ویتامین D و IGF-1 میتواند یکی دیگر از دلایل تفاوت ارتباط ویتامین D و سرطان پستان بین زنان یاي سه و غیریاي سه باشد. ویتامین D به شکلی موثر رشدي را که توسط IGF-1 در سلولهاي سرطانی پستان القا شده است مهار میکند. از آنجا که با افزایش سن میزان IGF-1 و یا IGF Bindin Protein 3 در گردش کاهش مییابد بر هم کنش متقابل ویتامین D و IGF-1 در زنان غیر یاي سه قوي تر از زنان

ارتباط دریافت ویتامین.../ D یاسمن جمشیدي ناي ینی و همکاران 38 یاي سه بوده و منجر به کاهش بیشتر خطر سرطان پستان در زنان غیر یاي سه میگردد (34). عدم استفاده از ارزیابی آزمایشگاهی یکی از محدودیتهاي این مطالعه میباشد. همچنین به دلیل محدود بودن جدول ترکیبات غذایی ایرانی به تعداد محدودي از ریزمغذي ها براي تعیین محتواي ویتامین D غذاها از جدول ترکیبات غذایی USDA به عنوان ابزار اصلی استفاده شد که شامل برخی غذاها به شکلی که در ایران استفاده میشود نمی باشد. البته به نظر نمی رسد که نحوه مصرف انواع غیر غنی شده غذاهایی که حاوي ویتامین D هستند (مانند لبنیات تخم مرغ و غذاهاي دریایی) در ایران و ایالات متحده تفاوت چندانی داشته باشد. به علاوه مانند سایر مطالعات مورد شاهدي این مطالعه نیز ممکن است مستعد بروز سوگرایی یادآوري بوده باشد. البته در این مطالعه بیماري افراد گروه مورد به تازگی تشخیص داده شده بود و به نظر نمی رسد دو گروه مورد و شاهد در میزان یادآوري دریافت غذایی خود در طول سال گذشته داراي تفاوتی بوده باشند. در مجموع در مطالعه مورد شاهدي ما بین دریافت تام ویتامین D و خطر سرطان پستان ارتباطی مشاهده نگردید. دریافت ویتامین D از منابع غذایی با خطر ابتلا به سرطان پستان رابطه معکوس داشته و این رابطه معکوس شاید در دوران قبل از یاي سگی قوي تر از پس از یاي سگی باشد. سپاسگزاري این مطالعه با بودجه تامین شده توسط انستیتو تحقیقات تغذیهاي و صنایع غذایی کشور و مرکز تحقیقات سرطان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شده است و بخشی از پایان نامه کارشناسی ارشد نویسنده اول مقاله میباشد. از همکاري همه افراد شرکت کننده در مطالعه سپاسگزاري مینماییم. References 1. Ahmadinejad N, Movahedinia S, Holakouie Naieni K, Nedjat S. Distribution of breast density in Iranian women and its association with breast cancer risk factors. Iran Red Crescent Med J 2013; 15: e16615. 2. McDonald C, Bauer J, Capra S, Coll J. The muscle mass, omega-3, diet, exercise and lifestyle (MODEL) study - a randomised controlled trial for women who have completed breast cancer treatment. BMC Cancer 2014; 14: 264. 3. Bjerkaas E, Parajuli R, Weiderpass E, Engeland A, Maskarinec G, et al. Smoking duration before first childbirth: an emerging risk factor for breast cancer? Results from 302,865 Norwegian women. Cancer Causes Control 2013;24: 1347-56. 4. Mazhar D, Waxman J. Dietary fat and breast cancer. QJM 2006; 99: 469-73. 5. Amir E, Cecchini RS, Ganz PA, Costantino JP, Beddows S, et al. 25-Hydroxy vitamin-d, obesity, and associated variables as predictors of breast cancer risk and tamoxifen benefit in NSABP-P1. Breast Cancer Res Treat 2012; 133, 1077-88. 6. Chlebowski RT. Vitamin D and breast cancer: interpreting current evidence. Breast Cancer Res 2011; 13: 217. 7. Narvaez CJ, Matthews D, LaPorta E, Simmons KM, Beaudin S, et al. The impact of vitamin D in breast cancer: genomics, pathways, metabolism. Integrative Physiology 2014; 5: 213. 8. Chen P, Hu P, Xie D, Qin Y, Wang F, et al. Meta-analysis of vitamin D, calcium and the prevention of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 121: 469-77. 9. Abbas S, Linseisen J, Rohrmann S, Chang-Claude J, Peeters PH, et al. Dietary intake of vitamin D and calcium and breast cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Nutr Cancer 2013; 65: 178-87. 10. Engel P, Fagherazzi G, Mesrine S, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F. Joint effects of dietary vitamin D and sun exposure on breast cancer risk: results from the French E3N cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20: 187-98. 11. Kuper H, Yang L, Sandin S, Lof M, Adami HO, et al. Prospective study of solar exposure, dietary vitamin D intake, and risk of breast cancer among middle-aged women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 2558-61. 12. Anderson LN, Cotterchio M, Vieth R, Knight JA. Vitamin D and calcium intakes and breast cancer risk in pre- and postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2010; 91: 1699-707. 13. Lee MS, Huang YC, Wahlqvist ML, Wu TY, Chou YC, et al. Vitamin D decreases risk of breast cancer in premenopausal women of normal weight in subtropical taiwan. J Epidemiol 2011; 21: 87-94. 14. Kawase T, Matsuo K, Suzuki T, Hirose K, Hosono S, et al. Association between vitamin D and calcium intake and breast cancer risk according to menopausal status and receptor status in Japan. Cancer Sci 2010; 101: 1234-40. 15. Bilinski K, Boyages J. Association between 25- hydroxyvitamin D concentration and breast cancer risk in an Australian population: an observational case-control study. Breast Cancer Res Treat 137, 599-607, 2013 16. Heshmat R, Mohammad K, Majdzadeh S, Forouzanfar M, Bahrami A, et al. Vitamin D Deficiency in Iran: A Multi-center Study among Different Urban Areas. Iranian Journal of Public Health 37, 72-78, 2008 ٣٨

39 مجله علوم تغذیه و صنایع غذایی ایران سال دهم شماره 1 بهار 1394 17. Mirmiran P, Esfahani FH, Mehrabi Y, Hedayati M, Azizi F. Reliability and relative validity of an FFQ for nutrients in the Tehran lipid and glucose study. Public Health Nutr 2010; 13: 654-62. 18. Azar M, Sarkisian E. Food composition table of Iran. National Nutrition and Food Research Institute of Shaheed Beheshti University 19. United States Department of Agriculture. National Nutrient Database for Standard Reference. 20. Aadahl M, Jorgensen T. Validation of a new self-report instrument for measuring physical activity. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: 1196-202. 21. Kelishadi R, Rabiee K, Khosravi AR, Famouri F, Sadeghi M, Ruhafza HR, Shirani Sh. Assessment of Physical Activity of Adolescents in Isfahan. J Shahrekord Univ Med Sci. 2001; 3 (2) :27-33. [in Persian] 22. Millen AE, Bodnar LM. Vitamin D assessment in population-based studies: a review of the issues. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1102S-5S. 23. Cescon DW, Ganz PA, Beddows S, Ennis M, Mills BK, et al. Feasibility of a randomized controlled trial of vitamin D vs. placebo in women with recently diagnosed breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2012; 134: 759-67. 24. Salehpour A, Hosseinpanah F, Shidfar F, Vafa M, Razaghi M, et al. A 12-week double-blind randomized clinical trial of vitamin D(3) supplementation on body fat mass in healthy overweight and obese women. Nutr J 2012; 11: 78. 25. Gissel T, Rejnmark L, Mosekilde L, Vestergaard P. Intake of vitamin D and risk of breast cancer--a meta-analysis. J Steroid Biochem Mol Biol 2008; 111: 195-9. 26. Chlebowski RT, Johnson KC, Kooperberg C, Pettinger M, Wactawski-Wende J, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1581-91. 27. Krishnan AV, Swami S, Feldman D. Equivalent anticancer activities of dietary vitamin D and calcitriol in an animal model of breast cancer: importance of mammary CYP27B1 for treatment and prevention. J Steroid Biochem Mol Biol 2013; 136: 289-95. 28. Shin MH, Holmes MD, Hankinson SE, Wu K, Colditz GA, et al. Intake of dairy products, calcium, and vitamin d and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1301-11. 29. Welsh J. Vitamin D and prevention of breast cancer. Acta Pharmacol Sin 2007; 28: 1373-82. 3. Sprague BL, Trentham-Dietz A, Gangnon RE, Buist DS, Burnside ES, et al. The vitamin D pathway and mammographic breast density among postmenopausal women. Breast Cancer Res Treat 2012; 131: 255-65. 31. Green AK, Hankinson SE, Bertone-Johnson ER, Tamimi RM. Mammographic density, plasma vitamin D levels and risk of breast cancer in postmenopausal women. Int J Cancer 2010; 127: 667-74. 32. Simpson ER. Sources of estrogen and their importance. J Steroid Biochem Mol Biol 2003; 86: 225-30. 33. Colston KW, Hansen CM. Mechanisms implicated in the growth regulatory effects of vitamin D in breast cancer. Endocr Relat Cancer 2002; 9: 45-59. 34. Lin J, Manson JE, Lee I-M, Cook NR, Buring JE, et al. Intakes of calcium and vitamin D and breast cancer risk in women. Archives of Internal Medicine 2007; 167: 1050-1059.

Iranian Journal of Nutrition Sciences & Food Technology 40 Vol. 10, No. 1, Spring 2015 Association between Vitamin D Intake and Risk of Breast Cancer in Iranian Women: A Case-control Study Jamshidi Naeini Y 1, Akbari ME 2, Abdollahi M 3, Ajami M 4, Davoodi H *5 1- M.Sc Student of Nutrition Sciences, Students' Research Committee, Faculty of Nutrition Sciences and Food Technology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Professor of Cancer Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran 3- Associate Prof. (in Research), Dept. of Nutrition Research, National Nutrition and Food Technology Research Institute, Faculty of Nutrition Sciences and Food Technology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran 4- Assistant Prof, Dept. of Food and Nutrition Policy and Planning Research, National Nutrition and Food Technology Research Institute, Faculty of Nutrition Sciences and Food Technology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran 5- *Corresponding author: Associate Prof, Dept. of Clinical Nutrition and Dietetic, National Nutrition and Food Technology Research Institute, Faculty of Nutrition Sciences and Food Technology, Cancer Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran, Email: hdavoodi1345@gmail.com Received 21 Sept, 2014 Accepted 7 Dec, 2014 Background and Objectives: Studies suggest a possible protective role of vitamin D against breast cancer. This study aimed to assess the relationship between vitamin D intake and risk of breast cancer in Iranian women. Materials and Methods: A total of 135 new cases of breast cancer and 135 matched controls were included in the study. The data on breast cancer risk factors, sunlight exposure and use of vitamin D supplements were obtained through demographic questionnaire. To measure the intake of energy, macronutrients, calcium, and vitamin D we used a 168-item semi-quantitative food frequency questionnaire. Results: The mean dietary intake of vitamin D in the cases was significantly lower than the control group (24 vs. 30.56 IU/day) (P=0.001). The risk of developing breast cancer was 2.5 times (61%) lower for those in the highest quartile of dietary intake of vitamin D compared to those in the first quartile (OR=0.392, 95%CI=0.196-0.784). This inverse association was marginally significant in the premenopausal women (OR=0.39, 95%CI=0.151-1.006), but not in the postmenopausal women. Overall, the total intake of vitamin D from foods and supplements was not associated with breast cancer risk, in both the premenopausal and postmenopausal women. Conclusion: Dietary intake of vitamin D may have a protective role against breast cancer, especially in premenopausal women. Keywords: Breast cancer, Dietary vitamin D intake, Total vitamin D intake ٤٠